肝癌 – 肝癌衛教網

肝癌

肝細胞癌(簡稱肝癌)是全世界好發之癌症之一，每年全世界約有 500,000 例新增病患。以往此疾病在東南亞地區及非洲撒哈拉沙漠以南較為常見，但近年來醫學研究報告顯示在西方此疾病也有增加的趨勢。在台灣肝癌是國人常見癌症之一，每年約有 4000~6000人死於此病。肝癌是相當惡性的癌症，平均發病年齡約 50-60 歲之間，若無有效治療，從有症狀出現到死亡，一般只有 4~6 月之久。
肝癌發生的危險因子包括：任何原因引起的肝硬化（包括丙型肝炎、非酒精性脂肪肝、酒精性脂肪肝、血色素沉著症、原發性膽汁性肝硬化等）；慢性乙型肝炎；非酒精性脂肪肝伴肝纖維化（瘢痕形成）；有肝癌家族史；暴露於黃麴毒素和糖尿病，有時甚至在沒有肝硬化的情況下等。

肝癌有幾種，分為大類：原發性肝癌，起源於肝臟本身，包括肝細胞癌和膽管癌；從身體其他部位擴散到肝臟的繼發性肝癌；良性肝臟腫瘤可能會干擾肝臟的功能，但不會生長到附近的組織或擴散。

根據衛福部的統計資料顯示，肝癌是台灣癌症死亡的第二大原因，每年約有一萬三千名患者死於慢性肝病、肝硬化以及肝癌。主要的原因是B型肝炎及C型肝炎的高盛行率，使得慢性肝病進一步發展成肝硬化及肝癌，70%死於肝癌的患者為B型肝炎帶原者。目前全世界最常用的肝癌分期方式，是依照1999年西班牙團隊在巴塞隆納提出的BCLC（Barcelona Clinic Liver Cancer）分期系統，做為選擇治療方式的依據。現今肝癌治療方式有非常多樣且進步，只要與醫師做好配合，早期篩檢，早期治療，肝癌也可以像是其他慢性疾病一樣，達到長期有效的控制。

根據腫瘤狀況（大小、數目、血管侵犯、淋巴侵犯、肝外轉移）、肝硬化程度以及患者的日常生活功能，一共區分為0（極早期）、A（早期）、B（中期）、 C（晚期）、D（末期）五個分期。

極早期（Very early）：極早期以根治為目標

※只有單顆腫瘤，且病人肝功能和生活功能正常。
※以根治性手術去除，目標在於治癒。

早期（Early）：早期以根治為目標

※雖然腫瘤的數量較多、體積較大，仍在可手術範圍。
※符合移植條件者可考慮肝臟移植。

A1：體能無狀況、可正常生活，膽紅素正常、沒有門靜脈血壓，單顆腫瘤，等於或小於5公分。

A2：體能無狀況、可正常生活，膽紅素正常、有門靜脈血壓，單顆腫瘤，等於或小於5公分。

A3：體能無狀況、可正常生活，膽紅素正常、沒有門靜脈血壓，2~3顆、每顆等於或小於3公分。

A4：體能無狀況、可正常生活，膽紅素不正常、有門靜脈血壓，2~3顆、每顆等於或小於3公分。

中期（Intermediate）：中期以延長患者存活率為目標

※腫瘤還侷限於肝臟，但體積和數量已不適合手術摘除。
※栓塞提供肝腫瘤營養的肝動脈或局部注射化療。

晚期（Advanced）：晚期以延長壽命、讓病情暫時穩定為目標

※腫瘤已擴散至肝外，症狀輕微但影響日常生活。
※治療以全身性的標靶藥物為主。

末期（Terminal）：末期以降低疼痛程度為目標

※ 腫瘤造成疼痛，並嚴重影響生活自理功能。
※ 治療目標在於減輕癌症造成的疼痛，提升生活品質。

症狀

肝臟因為神經分布主要在肝表面，被稱為「沉默的器官」，所以發生病變時，症狀不明顯，有60%的小型肝癌初期沒有明顯症狀。

上腹部脹痛：
• 肝臟內部沒有痛覺神經，所以肝癌在早期通常不會痛。
• 如果肝癌很大了，或是雖不大但剛好長在肝臟表面，就可能會刺激肝臟表面包膜上的痛覺神經，而引起腹痛、腹脹。

疲倦、食慾不振、腹脹、體重減輕：
• 腫瘤長得很大時，可能會出現疲倦、食慾不振、腹脹、體重減輕等症狀，此時的肝癌多半屬於較晚期。

腹水、下肢水腫：
• 肝癌侵犯門靜脈主幹時，可能引發腹水。
• 肝癌晚期，肝機能衰退，肝臟合成的白蛋白不足，也會引起腹水及下肢水腫。

血便、吐血：
• 肝癌如果長在門靜脈附近，很容易跑進門靜脈血管內，若侵犯門靜脈主幹可能導致門靜脈壓力上升，引起食道或胃靜脈瘤破裂出血。
• 食道或胃靜脈瘤破裂出血時，輕者可能解黑便或血便，重者可能大量吐血。

黃疸：
• 肝癌如果長在膽管附近，侵入總肝管或總膽管內，膽汁不易流通，就可能會出現黃疸。
• 如果肝腫瘤很大，大部分的肝臟組織被肝癌組織所取代時，也會出現黃疸。

急性腹痛：
• 肝癌如果破裂出血，會引起突發性腹部劇烈疼痛，甚至引發休克昏厥。
• 如果肝癌轉移至身體其他部分，則會引起不同的症狀。例如，轉移至股骨引起疼痛，轉移至腦部引起頭痛、噁心、甚至意識昏迷等症狀，轉移至肺部引起咳嗽、咳血等症狀。這些轉移的現象多半出現在晚期的肝癌。

診斷

診斷肝癌可透過抽血、影像學和切片等三種檢查，考量侵入性、準確性和病人狀況，分別用於不同階段。每種檢查都有其優點和限制，沒有單一種檢查就能診斷肝癌，需綜合判斷。

初期篩檢
根據美國肝病研究學會 (AASLD) 2018年建議，肝硬化患者應每6個月進行腹部超音波，可一併檢查血清胎兒蛋白 (AFP)。

血清胎兒蛋白 (AFP)
APF數值在肝發炎、再生後會上升，通常當APF> 400 ng/ml 時，90%可確定是肝癌。檢查方便快速，常用於初期篩檢時作為肝癌腫瘤標記。懷孕或生殖泌尿道疾病可能使AFP上升，且有約1/3的小型肝癌病人AFP數值正常，因此APF不能作為判斷肝癌之唯一指標，需搭配影像學檢查。

腹部超音波
運用聲波反射原理，查探腹部組織構造。檢查時在檢查部位塗抹凝膠，方便探頭滑動；有時會稍微用力輕壓，但較不具侵入性，很少造成疼痛或不適，檢查程序快速、方便。有經驗的操作員，即便腫瘤小於1公分，都能偵測出來。除可偵測腫瘤大小、位置外，對於是否侵入血管或膽管，有無產生腹水，皆能看出。目前雖有運用微小氣泡作為顯影劑的超音波照影(CEUS)，能減輕傳統顯影劑過敏及對腎功能之影響，但由於是相對較新的技術，還需更多研究，才能確定CEUS在肝癌診斷的角色。

肝癌確診
但若APF過高，且腹部超音波發現 > 1公分的肝臟腫瘤，建議再進行電腦斷層(CT)或磁振造影(MRI)。如果還是無法確定，才會進行較具侵入性的血管攝影或穿刺採樣。

電腦斷層(CT)
運用連續X光快速掃描，透過電腦重組X光影像並重新成像，存在著暴露於輻射線之疑慮。必須注射顯影劑，得考量病人的腎功能，以及對顯影劑過敏的風險。檢查時病人需摒住呼吸數秒，可能受病人呼吸影響，而不容易發現小型肝癌。相對於MRI價格較低。

磁振造影(MRI)
運用核磁共振原理成像，較為精確，但價格比較昂貴。需注射顯影劑，通常會在兩種影像學檢查仍無法確定時使用。考量每間醫院的人員配置、設備差異、價格及病人意願。美國肝病研究學會並無建議應使用CT或MRI。

血管攝影
將導管置入鼠蹊部大動脈，透過注射顯影劑，由血管攝影顯示肝臟血管的分布狀態。可充分了解供應腫瘤營養的血管，以及供應肝臟血管是否異常、肝門靜脈有無栓塞，有助決定後續治療，尤其是栓塞治療。

穿刺取樣
是最可靠的方法，透過超音波或電腦斷層的導引，用細針抽取部分肝腫瘤進行病理檢查。病人有腹水或凝血功能不好、意識不清等，皆不適合進行。具侵入性是其缺點，且需考量採樣誤差及過程中恐造成腫瘤細胞播種 (seeding)。

手術/移植

手術方式	傳統手術	腹腔鏡手術	達文西機器手臂手術
傷口大小	●腹部約有30~50公分的人字型傷口。 ●傷口大、出血量較多。	●5個0.5~1公分的小傷口，1個視腫瘤大小而定的較大傷口。 ●傷口小、復原快、出血量較少。	●5個0.5~1公分的小傷口，1個視腫瘤大小而定的較大傷口。 ●傷口小、復原快、出血量較少。
說明	直接打開腹腔，手術視野清晰。	器械只能直進直出，手術靈活度受限。	可深入困難角度，切除與縫合最細緻。
優點	●健保給付 ●清除最乾淨	●傷口小、復原快。 ●併發症和死亡率低。 ●住院時間短	●傷口小、復原快住院時間短 ●併發症發生率和死亡率低。 ●器械靈活度和穩定度較腹腔鏡高，且有3D視野
缺點	●傷口大 ●出血量多 ●復原時間長 ●住院時間久	部分需自費	需全部自費

肝臟移植：
以手術方式將肝癌患者之肝臟摘除後，重新植入他人的健康肝臟，完全替代患者原來的肝臟。

符合換肝條件：
肝癌為單顆，其直徑在6.5公分內。
多發肝癌不超過3顆，任一顆直徑不超過4.5公分，總直徑不超過8公分。
肝癌未侵犯血管且無肝外轉移。
※若患者同時有嚴重心肺疾病、肝外的惡性腫瘤、酒精與藥物成癮，或術前有感染問題等，就不建議接受肝臟移植。
副作用感染與排斥。

膽道併發症：B、C肝炎復發的可能性。

局部治療

電燒治療：
運用微波、電流等方式產生熱能，讓癌細胞內的蛋白質凝結，達到讓癌細胞壞死的目的。依據產生熱能的方式不同，又分為微波凝固療法(MCT)及無線射頻燒灼術(RFA)兩種。

微波凝固療法(MCT)：
利用微波使分子產生熱能，每次燒灼範圍相對較小、速度較快，適用於2公分以下腫瘤。

無線射頻燒灼術(RFA)：
將高頻電流導入腫瘤內，使分子震動摩擦產生熱能，可燒灼的範圍相對較大，可用於3~5公分的腫瘤；治療時間也相對較長。

副作用：
電燒時產生的熱能恐傷及其他器官
導針穿刺時，可能傷及血管、膽管或周邊器官穿刺傷口發炎、出血、感染、疼痛輕微發燒。

冷凍消融術(CRYO)：
氬氦刀冷凍消融術(Cryotherapy，CRYO)，並不是真正的刀，以粗細不同的超導探針，在影像系統的導引下，探針穿刺入腫瘤組織位置後，探針即可釋放出氬氣，腫瘤組織間的溫度會快速降到零下160∼180℃，使腫瘤組織形成冰球；接著改輸氦氣，迅速升溫至25℃，藉著溫差的急速變化讓冰球破裂，同時腫瘤組織崩解。

酒精注射治療：
在超音波引導下，將純度95％以上純酒精，經細長針直接穿刺注射腫瘤內，使腫瘤細胞的蛋白質脫水、凝固變質，導致其缺氧、壞死。

副作用：
類似酒醉的情形，如：頭昏、臉部發熱、發紅輕微發燒、噁心、嘔吐、胸悶、疲倦穿刺傷口疼痛少數病人腹腔內出血。

肝動脈栓塞化療：
由於肝癌病人多合併有肝硬化，對全身性化療的耐受性不佳，但可透過局部化療，直接作用於腫瘤細胞，減少對正常細胞的影響。常用於肝癌的局部化療藥物包括：doxorubicin (小紅莓)、cisplatin (順鉑)、mitomycin-C (排多癌) ，單獨或合併使用。

栓塞化學治療（TACE）：
肝臟所需營養主要由肝動脈與肝門靜脈供應，而供應肝腫瘤細胞影養的血流通常只來自肝動脈。透過阻斷肝動脈，搭配局部化療，造成癌細胞缺血、壞死。

副作用：
消化道出血膽囊炎、肝膿瘍、肝衰竭
栓塞後症候群，症狀包括上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升

肝動脈灌注化療（HAIC）：
若病人肝門靜脈阻塞，不適合進行栓塞療法，又對標靶藥物沒有反應或無法耐受，則可考慮肝動脈灌注化療。把供應化療藥物的導管埋在體內，直接透過肝動脈給予化療藥，讓化療藥直接作用於肝腫瘤；且預先堵住通往附近胃腸道的血管，預防化療藥物進入胃腸道，減少化療的全身性副作用，患者只需每隔一段時間回院施打，住院或門診治療皆可。

副作用：
植入導管引發併發症，包括動脈栓塞和感染少數發生化療副作用，如：噁心、免疫功能低下、造血機能低下、落髮。

載藥微球栓塞化學治療：
將化療藥物載入栓塞微粒球，運用電荷原理，讓帶有正電荷的化療藥被帶負電荷的微球吸附，共同注入要栓塞的肝動脈分枝，讓化療藥物停留在腫瘤微細血管內逐漸釋放，能提高腫瘤內化療藥物濃度，降低全身性副作用。
載藥微球的顆粒較小又富彈性，可以隨著血管形狀變形，能深入腫瘤內的微細血管，加上藥物在腫瘤內停留時間較長，能讓藥物濃度升高，不但提高化療成效，也減少治療次數。

副作用：
栓塞後症候群，症狀包括上腹部悶痛、噁心嘔吐、發燒、肝指數上升肝內感染，肝腎機能受損衰竭，肺或胃腸血管栓塞皮下血腫或動脈損傷，乃至形成動脈瘤。

放化療

選擇性體內放射療法（SIRT）
對於傳統栓塞治療失敗或效果不佳，或腫瘤侵犯肝門靜脈的患者，選擇性體內放射療法提供另一個治療選項。利用幾百萬個含有放射性元素釔90 (Yttrium 90) 的微球體，在血管攝影的協助下，將含釔的微球體由肝動脈分支注入肝腫瘤，微球體會嵌在供應腫瘤養分的微細血管內，並依附著肝腫瘤，由內給予高輻射劑量來殺死癌細胞。
但並非所有患者皆適合此療法。治療前肝炎發作或肝功能太差，GOT、GPT大於正常值5倍以上或黃疸指數大於2mg/dL者，由於治療後恐有肝臟衰竭風險，故不適合使用。還有腫瘤達肝臟總體積50％以上或肝動脈發炎、阻塞者，即便勉強用SIRT去治療，預後也不甚理想。

副作用：
腹痛、噁心、發燒及胃腸不適胃潰瘍 (較少見)放射性肺炎、放射性肝炎

體外放射線治療：
利用放射線照射癌細胞，殺死癌細胞，傳統放療會一併殺死放射線經過之正常細胞，效果較差，且較多副作用。近來，各種改良式放療，如光子刀、電腦刀及質子刀等，配合使用直線加速器，使高單位能量的輻射線更精準地照射腫瘤部位，減少對正常細胞的影響。
常見的放射線治療有三種：

電腦刀：
將高能量的直線加速器架設於機械手臂上，配合高速電腦及立體定位系統，使高能量放射線集中照射在腫瘤細胞，以達治療效果。

光子刀：
利用3D定位系統，將高能量光子束（photon beam）形成的放射線照射到腫瘤上，殺死癌細胞；因可使放射線集中在患部，又稱為「順形治療」，對周圍正常組織造成的傷害較小。

質子刀：
利用具有穿透力的帶正電的粒子束（particle beam）形成高能波放射線來摧毀癌細胞；可在體內指定的深度位置，才釋放大量劑量，在放射線經過的正常組織路徑上僅有較少劑量留存，減少被影響的正常肝組織。

新舊放療比較：
傳統放療療程至少需20、30次，且患者需承受疲倦、白血球或血小板降低、噁心、嘔吐、味覺遲鈍、腹瀉、腹痛等副作用。改良後的新一代放療，療程較短，效果也較好，但費用相對較高。

化學治療：
化學藥物主要是針對癌細胞的生長進行破壞，其他的正常細胞也可能受到影響而有副作用產生。
由於化學藥物對肝癌的治療效果相當有限，常用於無法接受其他治療病人的姑息性治療。主要是因肝癌細胞的抗藥性較強，化學藥物要從肝臟進行代謝，而多數肝癌病人本身的肝功能與體力較差，常常無法負荷化學藥物所帶來的副作用。目前化學藥物的療效並不顯著，但仍有許多可以抑制腫瘤血管增生等新藥研發或試驗中。
化學藥物的使用可分為三種：

系統性經靜脈化學治療：
經由靜脈注射化學治療藥物，由血液運送化學藥物，達到治療的效果。

經肝動脈化學治療：
經由肝動脈注射化學治療藥物，經由血液運送化學藥物直接到肝腫瘤處，使肝腫瘤接收較高濃度的化學藥物以達到治療的效果。

口服化學藥物治療：
經由口服化學治療藥物，經代謝後由血液運送化學藥物，達到治療的效果。

由於化學藥物是由肝臟代謝，經腎臟排出體外，因此，進行化學治療前會抽血並檢驗您的尿液，以檢查您的腎功能是否足以負荷化學治療。
進行化學治療時，會一併給予您大量的點滴輸注以保護您的腎臟。因此，如果您未有腎臟或心血管等需限制水份攝取的疾病，建議您於治療後多喝水，以加速化學藥物的排出。

免疫

透過啟動免疫系統反應，進而辨識及攻擊癌細胞。免疫檢查點蛋白抑制劑（immune checkpoint inhibitor）的藥物，可阻斷免疫檢查點蛋白的活動，增強免疫系統破壞腫瘤細胞的能力。

第一線藥物選擇
癌自禦＋癌思停（商品名Tecentriq＋Avastin，學名Atezolizumab＋Bevacizumab）：未曾接受全身性療法且無法切除或轉移之肝細胞癌病人，且肝功能為Child-Pugh A
給藥途徑：靜脈注射

副作用：
健保給付日：2023/08/01
抑癌寧＋抑佳妥（商品名Imfinzi＋Imjudo，學名Durvalumab＋Tremelimumab）：適用於治療未曾接受全身性療法之晚期或無法切除之肝細胞癌成人病人
給藥途徑：靜脈注射
副作用：
健保給付日：健保尚未給付

第二線藥物選擇
吉舒達（商品名Keytruda，學名Pembrolizumab）：先前經蕾莎瓦治療的肝細胞癌病人
給藥途徑：靜脈注射

副作用：
健保給付日：健保尚未給付
保疾伏＋益伏（商品名Opdivo＋Yervoy，學名Nivolumab＋Ipilimumab）：曾接受蕾莎瓦但效果不佳或無法耐受其副作用的晚期肝癌患者。
給藥途徑：靜脈注射。

副作用：
健保給付日：健保尚未給付。

標靶

針對癌細胞特性，透過阻斷癌細胞特有的突變、增殖、擴散或血管新生等機轉，達到抗癌作用。用於肝癌的標靶藥物大多是口服使用，主要使用於無法以手術切除的晚期肝癌。

副作用：
手腳皮膚變敏感、腫脹、乾裂起泡皮疹、高血壓、腹瀉、無力倦怠、食慾不振治療前後評估。治療前若先追蹤觀察一段時間，透過影像學及血液檢查，了解腫瘤生長速度，對評估標靶治療藥效更有幫助。
治療後應定期回診，視患者病況及肝功能、副作用等調整用藥；每隔2~3個月利用影像學及血液檢查進行評估。

第一線藥物選擇：
蕾莎瓦（商品名Nexavar，學名Sorafenib）：無法手術者
給藥途徑：口服。

副作用：四肢發紅腫痛、起水泡、高血壓、腹瀉。
健保給付日：2012/08/01

樂衛瑪（商品名Lenvima，學名Lenvatinib）：無法手術者
給藥途徑：口服。
副作用：高血壓、腹瀉、食慾減退。
健保給付日：2020/01/01

第二線藥物選擇：
癌瑞格（商品名Stivarga，學名Regorafenib）：用於輕度肝硬化者 (Child-Pugh A)
給藥途徑：口服。
副作用：高血壓、疲倦、四肢發紅腫痛。
健保給付日：2019/06/01

欣銳擇注射劑（商品名Cyramza，學名Ramucirumab）：用於AFP≧400 ng/ml
給藥途徑：靜脈輸注。
副作用：骨髓功能抑制、腹瀉、頭痛、出血。
健保給付日：健保尚未給付
癌必定（商品名Cabometyx，學名Cabozantinib）：用於輕度肝硬化者 (Child-Pugh A)
給藥途徑：口服。
副作用：高血壓、四肢發紅腫痛、高三酸甘油脂、疲倦
健保給付日：2019/12/01